• 【 為什麼他出軌了? 】

    【 為什麼他出軌了? 】



    35年前,挑戰者號太空梭號發射的前一晚,

    Ebeling 和其他四個工程師

    在 NASA 試圖阻止第二天就要執行的發射計劃,

    卻被他們的主管拒絕了。

    那天晚上,

    Ebeling 告訴他的太太:

    「太空梭將會爆炸⋯」

    (Ref 1) 


    隔天NASA 的挑戰者號太空梭號失事爆炸了,

    太空梭上7名飛行員全部罹難。

    這場災難讓NASA的太空梭計畫停滯了32個月,

    並成立羅傑斯委員會(Rogers Commission),

    這是由雷根總統任命的調查事故委員會。


    挑戰者號事故之後,

    幾乎所有的主管和重要的負責人

    都辭職以示負責,

    然而制度卻幾乎沒有改變。


    17年後,

    在2003年2月1日, 美國哥倫比亞太空梭,

    返航時不幸發生了空中解體的意外。

    「哥倫比亞意外調查小組」下定決心

    將問題的根本原因調查的水落石出,

    不幸的是,哥倫比亞號爆炸的原因

    居然和17年前的挑戰者號非常的相似。


    從調查報告裡可以看到令人震驚的類似,

    然而幾乎所有的工作人員都已經是不同的人,

    系統和文化卻幾乎沒有改變,

    太空梭的計劃仍使用預算和期限的制式規劃流程,

    而不是改用「實驗性質」的新方法,

    這種錯誤的計劃方式

    造成了相隔17年的兩次太空梭爆炸。


    「實驗性質」是什麼意思?

    因為太空梭進入太空是一種很新的嘗試,這並不是已經做過很多次的事情,所以這必須像是對一件未知的事情反覆的做實驗,一直到證明「可行」的實驗過程,


    在 NASA 工作的人是國家頂尖的人才,

    用預算和日期規劃太空梭的工程團隊,

    形成了典型的金字塔形的權力結構,

    在期限和預算的壓力下,

    結果是頂尖的人才在有缺陷的制度裏,

    卻是悲劇的結果。


    在哥倫比亞意外調查小組的報告中指出: 

    「是團隊的制度造成了哥倫比亞的失敗,

    這個問題如果不解決,將會有另外一個意外,

    儘管負責這次太空梭任務的人必須負責,

    然而把員工開除或調職並不會解決 NASA 的問題,

    是制度和系統有問題,並不是人有問題。」 (Ref2)


    不同的人在同樣的制度裡,

    反覆的造成了同樣的問題,

    另一個最具代表性的例子,

    大概就是台灣的交通了。


    台灣每年有40萬交通意外死傷,

    比基隆市37萬人口還高,

    交通意外死亡人數每年多達三千多人,

    也高於921地震死亡人數。


    過去半個世紀來,有不同的執政黨,

    經歷了不同的交通部長,

    台灣的交通意外事故卻沒有得到改善。

    因為台灣的「三流交通設計」

    以及「商家霸佔騎樓」

    的根本原因其實是司法問題,

    因為台灣的「不用負責任的制度」

    造成了交通問題。


    政府不用負責的例子:

    位於台灣山上的文化大學,每年都有學生騎摩托車上山去上學被車撞死,平均四天一起車禍(ref 3),當一條路有如此頻繁的車禍,那就不是「駕駛不會開車,行人不會走路」的問題,很明顯的這是道路設計不良的問題,同樣的狀況如果在美國,政府會被告,法院不可能允許一條道路可以平均四天發生一次車禍,每年撞死人。 


    人民不用負責的例子:

    騎樓被商家佔據,行人只好走馬路,

    人車共道非常的危險,

    台灣人的「全民發大財,人命不值錢」

    的概念做得很徹底,

    例如在士林夜市的攤販把人行道佔據了,

    然後政府在馬路上畫個綠色的人行道,

    讓人走馬路(ref4),

    原本鋪了紅磚的人行道是比馬路要高的,

    所以就算車子撞向人行道

    也會被高起的人行道擋住,

    然而在汽車行走的柏油路上

    塗上綠色的人行道其實

    並沒有改變人車共道的事實,

    在夜市人潮洶湧的時候,

    開車的人只要一個不小心,

    就會是一個多人死傷的重大交通意外。


    如果商家佔用人行道,

    導致行人走馬路而發生意外,

    那麼商家就應該要負責,

    是這些商家或是攤販造成了公共危險,

    司法應該讓造成問題的人負責。


    所以台灣的交通問題

    是結構性造成的問題,

    也是法治問題,

    不合理的交通設計造成的傷亡

    都不用負責,沒有懲罰,

    商家和攤販佔用人行道造成行人的傷亡,

    也都不用負責,沒有懲罰,

    當然會不斷地出人命,

    學生去文化大學上課的山路上,

    平均4天一次車禍,

    台灣每年40萬個交通意外死傷,

    也都是系統性的問題。


    昨天我才看到蔡英文在他的臉書上

    驕傲的展示台鐵的全新電聯車,

    第二天,

    太魯閣號就在花蓮發生重大意外,

    已經確認41人罹難。


    花錢買硬體很容易,

    但是要改革系統性問題會有很多挑戰,

    然而正如美國的太空梭爆炸的問題一樣,

    換了一批人還是同樣的問題,

    不論台灣如何政黨輪替,

    除非台灣人願意面對系統性的問題,

    否則台灣的交通永遠不會安全!


    =========

    Ref 1:

    https://www.npr.org/sections/thetwo-way/2016/01/28/464744781/30-years-after-disaster-challenger-engineer-still-blames-himself


    Ref 2:

    Columbia Disaster: What happened and what NASA learned

    "Cultural traits and organizational practices detrimental to safety were allowed to develop," the board wrote, citing "reliance on past success as a substitute for sound engineering practices" and "organizational barriers that prevented effective communication of critical safety information" among the problems found.


    Ref 3:

    仰德大道又添亡魂 平均4天一起車禍

    https://tw.news.yahoo.com/仰德大道又添亡魂-平均4天-起車禍-083519026.html


    Ref4:

    Compensate for the wrong reason

    https://www.facebook.com/2215342485444941/posts/2377954862517035?d=n&sfns=mo

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